论《金匮》之奔豚气病即《内经》之心痹病

关键词：奔豚气病 心痹病《金匮》《内经》摘要：本文通过《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》和《素问·痹论》原文对照，发现《金匮》之奔豚气病与《内经》之心痹病除致病因素有所不同外，其病证、病机几乎如出一辙，从而认为《金匮》之奔豚气病即《内经》之心痹病。张仲景是汉代研读《内经》最深入细致且卓有成就的一位医家，他的传世之作《伤寒杂病论》，处处都可见到他以《内经》作为圭臬而加以应用与发挥，正如他在该书“自序”中所说的：“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”本文试从《伤寒杂病论》的杂病部分，即《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》论述其与《素问·痹论》之心痹病的联系，并提出一些与现行高等中医院校所用之《金匮要略》教材中不太一致的观点，与同道者共同商榷。奔豚气病《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》共有4条原文：一、“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”该条原文是论述奔豚气病的病因和症状，并指出奔豚、吐脓、惊怖、火邪等病的发病机理都与心有关。二、“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。奔豚汤方：甘草，芎穷，当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升。右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三服，夜一服。”该条原文论述奔豚气病的证治方药及服药方法。三、“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方：桂枝五两，芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两，大枣十二枚。右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。”该条论述因误治而导致奔豚气病的证治。四、“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤方主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤，甘草二两（炙），大枣十五枚，桂枝四两。右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”该条原文论述发汗后欲作奔豚的证治。以上即《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》全部内容。若将各条所述内容归纳之，则可见：病因：①由七情之惊、恐所致；②发汗后，汗出过多损伤心阳所致；③发汗后，又经烧针，重发其汗，损伤心阳所致。病证：气上冲胸/上冲咽喉，发作欲死，复还止，腹痛，往来寒热，脐下悸/心悸。病机：心阳受损→心脉痹阻 证候分析：①惊为心志，惊则气乱→心无所倚，神无所归；恐为肾志，恐则气下→肾阳失其气化→水气凌心→气上冲胸/上冲咽喉；②汗为心之液，汗出过多则心阴受损，心血不足→血不养心，心无所倚→心悸；心阴耗损→阴损及阳→心阳不足，水饮内动→脐下悸；③汗出过多则营阴受损→营卫不调→往来寒热；④心肾阳虚→厥气上逆→腹痛；⑤心肾阳虚，阳失温煦→厥气上行发作欲死；阳回则复还止。病位：心肾，以心为主。治则：温通心阳，调和营卫，佐以敛阴生津，益气健脾。方药：奔豚汤、桂枝加桂汤或茯苓桂枝甘草大枣汤。心痹病 再看《素问·痹论》之心痹病证的论述：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。……以夏遇此者为脉痹，……脉痹不已，复感于邪，内舍于心。……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”归纳之，则可见：病因：夏季感受风寒湿三气→脉痹，脉痹不已（不愈），反复感受风寒湿邪气→邪损心阳。另，从“烦则心下鼓”看，心痹病证的病因除了“风寒湿”等六淫外邪外，还应该有情志因素“心烦”所致，情志不舒畅，忧思焦虑，往往导致“心烦”。病证：脉不通/脉涩，心烦，心下鼓动（心下悸动），暴气上冲而喘（突发性气上冲胸咽→胸闷、喘息、短气），咽喉干燥，嗳气，逆气/寒气上扰心→惊恐。病机：邪客心脉，心阳受损→心脉痹阻，肾水凌心 证候分析：邪客心脉→心阳受损，心阳失其温煦、推动之功→气血运行不畅→气滞血瘀，心脉痹阻，故脉不通；邪扰心神则心烦；气滞血瘀，心失所养故心下鼓动（心下悸动）不得安宁；心阳受损→心阳虚衰，心火不得下温肾阳，则肾水上凌心肺，故暴气上冲而喘；逆气上乘→上焦阳失气化，津液不布，故咽喉干燥，经常嗳气；逆气上乘于心，则令人惊恐。治则：祛邪养心，通阳宣痹《内经》未出示方药，只说明了“五藏有俞，六府有合”，随其发病部位而针剌，即心痹可以剌其背部的心俞穴，疏通心之阳气，祛除注入之病邪，“则病瘳也”。若用汤剂，同样可以奔豚汤、桂枝加桂汤或茯苓桂枝甘草大枣汤治之。讨 论 奔豚气病与心痹病除了致病因素有所不同外，其病证、病机几乎如出一辙。心痹病：脉不通（或脉失从容和缓之象），烦则嗌干善噫，厥气上则恐。奔豚气病：气上冲胸，发作欲死，复还止，腹痛，往来寒热，气从少腹至心，脐下悸。不知为何，张仲景省略了奔豚气病的脉象，是有意还是怕与《内经》重复，纵观历版高等中医院校《金匮要略》教材，也没有哪版教材专门提出了奔豚气病的具体脉象，只是第四、第五版《金匮要略》教材的［选注］中，引用了隋·巢元方《诸病源候论·贲豚气候》中“诊其脉来触祝触祝者，病奔豚也”，而最新的、中医高等院校正在使用的“21世纪”（黄仰模主编）和“新世纪”（范永升主编）教材，根本未涉及脉象，“新世纪”教材甚至连所举病例中都没有脉象。在《金匮要略》（第四、五版）教材的第一条原文释义中有如下一段：“奔豚的发病原因为惊恐引起，其病机与心、肝、肾有关，其上冲之理又与冲脉有联系。惊则伤心，恐则伤肾，冲脉起于胞中，与少阴经脉挟脐上行，至胸中而散，如心肾之阳不足，下焦寒水随冲脉上冲则发为奔豚”，已经点明奔豚之发病机理为“心肾之阳不足，下焦寒水随冲脉上冲”，从病机测脉，众所周知，心阳心气的能量转换成为脉搏的跳动，现心肾之阳不足，则“脉不通”是显而易见的。再从奔豚汤方看：仲景首列“甘草、芎穷、当归”三味，份量相等，可见三者共同为君，甘草，甘、平，归心、肺、脾、胃经，首要之功效为“益气和中”；芎穷，辛、温，归肝、胆、心包经，首要之功效为活血行气；当归，甘、辛、温，归肝、心、脾经，首要之功效为补血活血，三味君药，以甘草为首，全部入心经，三者相须相使，以达养心气，补心血，通心脉之功；半夏，辛、温，归脾、胃、肺经，降逆气，黄苓，苦、寒，归肺、胃、胆、大肠经，与半夏相使，调寒热，降逆气，以恢复肺、胃之肃降与和降；甘李根白皮，苦、咸、寒，归肝经，清热降逆气，且苦味入心，咸味入肾，共走水火之脏，以协调阴阳，调和营卫，成既济之功，又与半夏相须相使，共降逆气；生姜味辛微温，归肺脾二经，温中温肺以散水气；葛根，甘、辛、凉，归脾、胃经，用在本方，意在生津与升阳；芍药，苦、酸、甘、微寒，归肝脾经，与上述各药中之辛味药，尤其是与葛根配合，可辛甘化阳，升举阳气，以助脾之升清与运化，脾运健，清气升，则寒水可化；芍药与上述之甘味药，尤其是与葛根相伍，又可甘酸化阴，生津敛阴。由此可见，奔豚汤是治疗奔豚气的基础方，其制方宗旨在于益气养心，通脉升阳，降逆气，散水气。与《内经》心痹病证治理论有异曲同工之妙，而并非如历版《金匮要略》教材中所说的，只是治疗“肝气奔豚”方。至于桂枝加桂汤与茯苓桂枝甘草大枣汤，则不用分析其组方原则与方解，明眼人一看就知道，不论是单味药还是组成了方剂，其功用导向都在于温经通脉、通阳化气，所以，尽管仲景文中通篇没有一个字提及奔豚气病的脉象，然而不论从病机测脉也好，从方测脉也好，从证测脉也好，都支持奔豚气病具有“脉不通”的临床表现。由于第四、第五版《金匮要略》教材［选注］中引用了巢元方《诸病源候论·贲豚气候》中的全文，下面我们就可以来分析一下巢元方的原文：“夫贲豚气者，肾之积气。起于惊恐、忧思所生。若惊恐，则伤神，心藏神也。忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰奔豚。其气乘心，若心中踊踊如事所惊，如人所恐，五藏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐贲豚之状。若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内心结痛，温温欲欲呕，此忧思贲豚之状。”巢氏的原文，仍然支持贲豚气病的病机重心在于心肾。而症状中的“若心中踊踊如事所惊，如人所恐”与《内经》心痹病中的“烦则心下鼓”、“厥气上则恐。”完全一样，“心中踊踊”即心跳、心下鼓动，“如事所惊，如人所恐”即逆气上行而惊恐。再看脉，“触祝触祝”即脉象阵阵跃动，其来搏手，也是脉失从容和缓之象，与《内经》心痹病之“脉不通”精神吻合。综上所述，《金匮要略》中所论之“奔豚气病”即《素问·痹论》之心痹病，因《内经》主要从其宏观的方面论述痹病之病因、传变、分类，而对于具体的心痹的症状治则有所省略，张仲景则以症状“奔豚”为切入点，详细论述了心痹病具体的症状、治则、方药。从这一角度可以说，《金匮要略》之奔豚气病证治理论，是对《内经》心痹病证治理论进一步的发挥与发展。而现行各版教材中将仲景原书中的4条原文分解成“水饮奔豚”、“肝气奔豚”、“肾气奔豚”，笔者认为是没有必要的，倘若从《内经》心痹病的角度来分析、理解仲景之已言或未言之文，就会顺理成章得多。江西中医学院 （南昌，330006） 刘春援